柳州铁一中学特长生测评责任及风险告知书

就读学校：                    学生姓名：             中考准考证号：

家长（监护人）姓名：                      联系方式：

家庭住址：

一、 本人自愿报名参加柳州铁一中学特长生测评，并签署此责任及风险告知书。

二、 本人全面了解并同意遵守主办方所制订的测评流程、要求及采取的安全提醒。

三、 本人完全了解自己的身体状况，确认自己身体健康状况良好，没有任何的身体不适或疾病（包括心脏病、风湿心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、其他心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低的糖尿病、以及不适宜进行艺术、体育及科技比赛的疾病），本人具备参加测评的条件，已做好充分准备，并在测评前购买了“人身意外伤害保险”。监护人经审慎评估，确认被监护人身体状况符合参加测评条件，并自愿承担相应风险。

四、本人在面试过程中发现或注意到任何风险或潜在风险，将立刻终止面试并告知评委。

五、本人愿意承担测评期间发生的自身意外风险责任，且同意对于非主办方原因造成的伤害等任何形式的损失主办方不承担任何形式的赔偿。

六、本人同意接受主办方在测评期间提供的现场急救性质的医务治疗，但在离开现场后，在医院治疗等发生的相关费用由本人负担。

七、本人承诺以自己本人参加测试，绝不冒名顶替，否则自愿承担全部法律责任。

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